RECOMENDAÇÕES DA AFB, ABRAFUE E ASSOBRAFAE AOS FISIOTERAPEUTAS NO ATENDIMENTO E MANEJO DE PACIENTES ATINGIDOS POR EVENTOS CLIMÁTICOS EXTREMOS NO AMBIENTE PRÉ E INTRA-HOSPITALAR.

 

 

Autores: Leonardo Gasperini¹, Cíntia Freire Carniel², Márcio Meira Brandão³, Adgildo dos Santos Pereira⁴, Eduardo Succo⁵, Renata Anselmo de Moraes⁶, Luciana Moreno Marques⁷, Sérgio Eduardo Feitosa⁸, Tatiana Coser Normann⁹, Gabriela Jaroceski¹⁰, Sabrina Baracho¹¹, Denise Flávio de Carvalho Botelho Lima¹², Daniela Baigorra Otto¹³, Mariel Patricio de Oliveira Junior¹⁴

1. ^{Fisioterapeuta especialista em Cinesioterapia Avançada, sócio fundador e conselheiro fiscal da ABRAFUE – Associação Brasileira de Fisioterapia de Urgência e Emergência}
2. ^{Fisioterapeuta Intensivista pelo COFFITO/SP, especialização em oncologia pela PUC-RJ, doutoranda e mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), docente da FMABC e vice-presidente da Associação brasileira de fisioterapia em urgência e emergência – ABRAFUE}
3. ^{Fisioterapeuta, Mestre em Administração, Pós-graduado em Atendimento Pré-hospitalar de Urgência e Emergência, Pós- graduado em Treinamento Esportivo, Membro da Diretoria da AFB, ABRAFUE, CONPED MG, ABRAMEDE MG e SOMITI (BLS), Instrutor e Mentor do IBRAPH, Instrutor HSI health & safety institute Nível 4, Membro da CAP e Tutor do CREFITO Jovem do CREFITO-4;}
4. ^{Fisioterapeuta, Mestre em Bioengenharia, Pós-graduado em Atendimento Pré-hospitalar de Urgência e Emergência, Pós-graduado em Ortopedia e Traumatologia, Especialista Profissional em Fisioterapia Esportiva COFFITO/SONAFE, Instrutor HSI health & safety institute Nível 4;}
5. ^{Fisioterapeuta, Pós-graduado em Terapia Intensiva, Pós-graduado em Urgência e Emergência, Medical Team Specialist – Texas A&M University/USA, Instructor I NFPA 1041 ProBoard, Acadêmico de Enfermagem.}
6. ^{Fisioterapeuta, especialista em fisioterapia hospitalar e terapia intensiva, pós graduada em urgência e emergência}
7. ^{Fisioterapeuta, mestre em ciências da reabilitação}
8. ^{Fisioterapeuta, especialista terapia intensiva neo, ped e adulto, MBA gestão pública, mestrando psicologia da saúde, presidente da ASSOBRAFAE – associação brasileira de fisioterapia aeroespacial}
9. ^{Fisioterapeuta, especialista em urgência e emergência – HPS POA, pós graduada em terapia intensiva adulto UFRGS, mestranda em ciências pneumológicas UFRGS}
10. ^{Fisioterapeuta, especialista em Emergência e Terapia Intensiva – HCPA/UFRGS, mestranda em ciências pneumológicas UFRGS}
11. ^{Fisioterapeuta, pós-graduação em fisioterapia na saúde da mulher pela FCMMG, título de especialista em fisioterapia na saúde da mulher (COFFITO), mestrado em ciências da reabilitação pela UFMG, diretora técnica da clínica Sabrina Baracho Fisioterapia na Saúde da Mulher, experiência clínica no atendimento à saúde da mulher desde 2005, ministrante de cursos para fisioterapeutas na área de fisioterapia em obstetrícia}
12. ^{Fisioterapeuta, presidente da AFB – Associação de Fisioterapeutas do Brasil.}
13. ^{Fisioterapeuta, residente (R2) do programa Atenção ao Paciente Crítico do Grupo Hospitalar Conceição}
14. ^{Fisioterapeuta, presidente da ABRAFUE – Associação Brasileira de Fisioterapia em Urgência e Emergência.}

Introdução

 

                Popularmente conhecido como ‘desastre natural’, um evento climático ou meteorológico extremo resulta de uma séria interrupção no funcionamento normal de uma comunidade, afetando seu cotidiano. As enchentes e inundações ocorridas no fim de abril e começo de maio deste ano, no estado do Rio Grande do Sul, se encaixam nesse conceito, e são consideradas uma das maiores catástrofes climáticas do Brasil na história.¹ Cabe aos profissionais da saúde aumentar a consciência pública sobre uma emergência, tal quais sobre os riscos que a mesma representa para a saúde das pessoas, assim como as medidas necessárias para reduzir esses riscos e responder aos eventos ocorridos.  Além disso, fornecer informações a todos os ocupantes do hospital, incluindo funcionários, pacientes e visitantes, solicitando a sua cooperação.²

 

Objetivo

                A Associação dos Fisioterapeutas do Brasil (AFB), a Associação Brasileira de Fisioterapia de Urgência e Emergência (ABRAFUE) e a Associação Brasileira de Fisioterapia Aeroespacial (ASSOBRAFAE) vêm propor esta recomendação aos fisioterapeutas no atendimento de pacientes atingidos por eventos climáticos extremos, com o objetivo de orientar os colegas atuantes no contexto extra e intra hospitalar. Este documento tem o intuito de garantir que o manejo do paciente hospitalar, desde a admissão até a alta, seja realizado de forma segura, e eficaz, que seja benéfico aos pacientes, aos colaboradores do hospital e à comunidade no entorno, não apenas em circunstâncias rotineiras, mas também quando as emergências exigirem mais sobre os recursos e a capacidade hospitalar²

 

1. RECOMENDAÇÕES PARA O MANEJO INICIAL EM AMBIENTE PRÉ-HOSPITALAR DE VÍTIMAS COM HEMORRAGIA EXSANGUINANTE E EM SITUAÇÃO DE AFOGAMENTO E HIPOTERMIA

 

1.1 INTRODUÇÃO:

 

As alterações climáticas atuais no estado do Rio Grande do Sul com chuvas fortes e constantes têm feito com que os níveis das águas dos rios estejam subindo rapidamente, promovendo inundações, alagamentos e colocando em alto risco toda a população e, de forma especial, aquelas que moram em áreas de risco.

 

Essas alterações acarretam desmoronamento e deslizamentos de terra, quedas de estruturas prediais, rede elétrica, árvores, postes, pontes, barragens e arrasto de dejetos decorrente desse desastre pelas águas, podendo fazer com que as pessoas de todas as faixas etárias e gênero fiquem sujeitas a traumas de cabeça e coluna, fraturas de extremidades, cortes profundos com possível hemorragia exsanguinante, afogamentos, hipotermia dentre outras emergências.

 

Diante disso e considerando ser estatisticamente o que mais mata no mundo, abordaremos a seguir, orientações rápidas e práticas de como identificar e controlar uma hemorragia exsanguinante e também as relacionadas ao afogamento e hipotermia, igualmente importante e vital e que pode ocorrer em função da característica da catástrofe em questão.

1.2 HEMORRAGIA^{3 – 6}

 

O sangramento pode ser intenso ou sutil. Independente da aparência do ferimento, nenhum sangramento é insignificante. Mesmo um pequeno gotejamento de sangue pode levar a uma perda sanguínea significativa, se ignorado por muito tempo.

 

Hemorragia exsanguinante é o sangramento externo significativo potencialmente fatal, onde o grande volume de sangue perdido em vasos calibrosos, como uma artéria, e em curto intervalo pequeno de tempo, são fatores agravantes.

 

O tratamento deve ser feito de forma imediata e vigorosa. Torna-se prioridade e precede imediatamente a obtenção da via aérea e o início da terapia com oxigênio e o suporte ventilatório, podendo ser realizado simultaneamente com essas etapas, se houver assistência suficiente.

 

Dentre algumas das situações que podem gerar uma hemorragia exsanguinante estão as amputações, fraturas expostas, objeto encravado e cortes profundos.

 

Segundo orientações do programa STOP THE BLEED, deve-se sempre observar a existência de sangue jorrando e que não para de sair da ferida, roupas ou bandagens ensopadas de sangue, perda total ou parcial de um braço e/ou perna e sangramento em vítima que se apresenta confusa e/ou inconsciente.³

               

1.2.1 Técnicas utilizadas e cuidados a serem observados no controle de hemorragias exsanguinantes:

• Compressão manual direta: Aplique pressão direta no local do sangramento, com gaze ou compressa. A gaze ou compressa não deve ser retirada do local;
• Utilize ataduras elásticas sobre a gaze e/ou no local do ferimento;
• Faça o preenchimento da ferida;
• Use Torniquetes em extremidades de forma adequada (*).

 

1.2.2 Sequência na aplicação do torniquete em extremidade (*):

1. Passe o torniquete ao redor do braço ou perna a cerca de 5 a 7 cm acima do local da lesão. Não aplique o torniquete na região de articulação;
2. Puxe a extremidade livre do torniquete deixando-o o mais apertado possível e prenda-a;
3. Torça ou enrole o molinete até o sangramento parar;
4. Fixe o molinete para manter apertado;
5. Anote a hora que o torniquete foi aplicado;
6. Nunca retire ou afrouxe um torniquete uma vez colocado.

ATENÇÃO!!  Em locais e situações especiais, que não oferecem segurança, boa iluminação ou quando não há tempo hábil para avaliar a lesão, como um local inseguro, aplique o torniquete sobre a roupa, o mais proximal, da virilha ou axila.

 

1.2.3 Fluxograma utilizado no controle de hemorragias exsanguinantes:

Fonte: STOP THE BLEED (adaptado pelo autor Adgildo dos Santos Pereira et al)

1.3 AFOGAMENTO⁷

 

O afogamento é a aspiração de líquido causada por submersão ou imersão. A aspiração é entrada de líquido nas vias aéreas (traqueia, brônquios e/ou pulmões).

Caso a vítima não seja resgatada, a continuidade da aspiração de água e a hipoxemia levarão rapidamente à perda da consciência e parada respiratória, de forma simultânea.

Normalmente, todo esse processo do afogamento, da imersão (parte do corpo dentro da água) ou submersão (todo corpo dentro da água) até uma parada cardíaca, ocorre numa fração de segundos a alguns poucos minutos.

O salvamento de vítimas de afogamento deve ser realizado apenas por profissionais treinados e habilitados para tal.

1.3.1 Manejo de vítimas que já estão em ÁREA SECA:

1. Posicione a vítima em decúbito dorsal e mantenha a cabeça no mesmo nível que o resto do corpo para reduzir o risco de aspiração de vômitos;
2. Não tente retirar a água aspirada durante o afogamento, pois isto poderá prejudicar e atrasar o início da ventilação e oxigenação e possibilitar a ocorrência de vômitos;
3. Verifique a responsividade do afogado (nível de consciência);
4. Em caso de VÍTIMA INCONSCIENTE acione o sistema médico de emergência;
5. Abra as vias aéreas;
6. Caso a vítima estiver inconsciente e respirando, posicione seu corpo para lado direito e reavalie a cada minuto, até a chegada do sistema médico de emergência;
7. Se não houver respiração espontânea, aplique 5 (cinco) ventilações de resgate iniciais;
8. Se não houver resposta as ventilações iniciais (respiração espontânea), prossiga na RCP com as compressões torácicas, mantendo a relação 30 x 2 com apenas um socorrista e de 15 x 2 para vítimas de todas as idades e quando houverem dois socorristas;
9. Reavalie o retorno da respiração espontânea a cada 2 minutos de RCP.

Obs.: Para a realização da ventilação, sugere-se utilizar preferencialmente dispositivo de barreira como por exemplo a Pocket Mask (máscara facial    de bolso).

                1.3.2 Classificação do afogamento quanto a gravidade e conduta a ser adotada:

A utilização dessa classificação somente será feita após se garantir a via aérea e a circulação da vítima, motivo pelo qual toda a abordagem do afogamento de se iniciar pelo Suporte Básico de Vida.

 

A gravidade do afogamento dependerá da quantidade de água aspirada e do tempo decorrido da interrupção da aspiração.

 

GRAU	SINAIS E SINTOMAS	CONDUTA
Resgate	SEM tosse, espuma na boca/nariz, dificuldade na respiração ou parada respiratória ou PCR	1. Avalie e libere do próprio local do afogamento
1	Tosse SEM espuma na boca ou nariz	1. Repouso, aquecimento e medidas que visem o conforto e tranquilidade do banhista. Não há necessidade de oxigênio ou hospitalização
2	Pouca espuma na boca e/ou nariz. (estertores em bases).	1. Oxigênio nasal a 5 litros/min 2. Aquecimento corporal, repouso, tranquilização. 3. Observação hospitalar por 24 h.
3	Muita espuma na boca e/ou nariz (edema agudo de pulmão) COM pulso radial palpável.	1. Oxigênio por máscara facial a 15 litros/min no local do acidente. 2. Posição Lateral de Segurança sob o lado direito. 3 – Internação hospitalar para tratamento em CTI.
4	Muita espuma na boca e/ou nariz (edema agudo de pulmão) SEM pulso radial palpável.	1. Oxigênio por máscara a 15 litros/min no local do acidente 2. Observe a respiração com atenção – pode haver parada da respiração. 3. Posição Lateral de Segurança sobre o lado direito. 4 – Ambulância urgente para melhor ventilação e infusão venosa de líquidos. 5. Internação em CTI com urgência.
5	Parada respiratória, COM pulso carotídeo ou sinais de circulação presente	1. Ventilação boca-a-Boca. Não faça compressão cardíaca. 2. Após retornar a respiração espontânea – trate como grau 4
6	Parada Cardiorrespiratória (PCR)	1. Reanimação Cardiopulmonar (RCP) (2 boca-a-boca + 30 compressões cardíaca com 1 socorrista ou 2×15 com 2 socorristas) 2. Após sucesso da RCP – trate como grau 4
Já cadáver	PCR com tempo de submersão > 1 h, ou Rigidez cadavérica, ou decomposição corporal e/ou livores.	Não inicie RCP, acione o Instituto Médico Legal.

 

Fonte: SOBRASA – Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático (2024)⁷

 

1.4 HIPOTERMIA^{4; 5}

A exposição das pessoas a fatores ambientais como baixas temperaturas e imersão em águas geladas, como temos visto no Rio Grande do Sul, além das intoxicações exógenas ou a fatores considerados não ambientais como o uso de drogas lícitas ou ilícitas, desnutrição, doenças endócrinas como o diabetes e hipoglicemia ou doenças medulares, constituem importantes fatores de risco para a hipotermia.

Diante de situações como as descritas, deve-se avaliar quais são os fatores de riscos a que a vítima está ou foi exposta e retirá-la do local acometido, levando-a para outro local, assegurando a segurança de todos os envolvidos.

Dentre os sinais e sintomas de hipotermia, podemos encontrar desde uma pele pálida e fria, tremores, rigidez muscular, fala arrastada, perda da coordenação motora, amnésia, torpor, dilatação das pupilas, bradicardia, arritmia cardíaca, hipotensão grave, bradipneia ao estado de coma.

 

1.4.1 Manejo da vítima em casos de hipotermia:

1.Leve a vítima para um local mais quente;

2. Verifique o pulso central por aproximadamente 30 a 45 segundos, em função da dificuldade decorrente do quadro de bradicardia e hipotensão;
3. Retire imediatamente as roupas úmidas ou molhadas;
4. Mantenha o corpo da vítima seco;
5. Cubra a vítima completamente da cabeça aos pés com cobertores de tecido ou térmicos (mantas aluminizadas), lençóis ou qualquer outro recurso adequado disponível, deixando somente a face exposta;

 

6. Dentro da ambulância, mantenha se possível as portas e janelas fechadas e na existência de ar-condicionado, utilize-o de forma aquecida, preferencialmente;
7. Faça o exame físico de forma detalhada na procura de lesões decorrentes do frio intenso. Valorize a inspeção visual considerando-se a existência de áreas indolores com lesões teciduais graves.
8. Recomendações para o transporte terrestre, aéreo e aquaviário de pacientes críticos ⁸

 

• Fisioterapeutas e equipe médica responsável.

 

O transporte de pacientes críticos apresenta desafios significativos, requerendo uma abordagem cuidadosa e coordenada para garantir a segurança e o bem-estar do paciente.

 

• Avaliação pré-transporte:

 

Antes de iniciar o transporte, é essencial realizar uma avaliação completa do paciente para determinar a estabilidade hemodinâmica, respiratória e neurológica. Esta avaliação deve incluir a revisão dos parâmetros vitais, função respiratória, estado de consciência e presença de dispositivos médicos.

 

• Preparação do paciente:

 

• Garantir que todos os dispositivos médicos estejam funcionando corretamente e devidamente conectados ao paciente.

 

• Verificar a posição adequada do paciente na maca ou na cadeira de rodas, assegurando um alinhamento postural adequado e a estabilidade dos acessos venosos e dispositivos.

 

• Certificar-se de que o paciente esteja devidamente monitorado durante todo o transporte, incluindo a oximetria de pulso, monitorização cardíaca e controle da pressão arterial, conforme necessário.

 

• Equipamento necessário:

 

• Certifique-se de que todos os equipamentos essenciais para o suporte à vida estejam prontamente disponíveis durante o transporte, incluindo ventiladores portáteis, equipamentos de aspiração, bolsas de ressuscitação, entre outros.

 

• Mantenha uma fonte de oxigênio portátil com um suprimento adequado de oxigênio, garantindo que seja suficiente para a duração do transporte.

 

• Comunicação e coordenação:

 

• Estabeleça uma comunicação clara com outros membros da equipe envolvidos no transporte, incluindo enfermeiros, médicos e técnicos de emergência médica, garantindo uma coordenação eficaz durante todo o processo.

 

• Desenvolva um plano de ação claro para responder a qualquer eventualidade durante o transporte, incluindo a deterioração súbita do estado clínico do paciente.

 

• Manutenção da ventilação e oxigenação:

        

• Garantir que o paciente esteja adequadamente oxigenado durante o transporte, ajustando os parâmetros do ventilador ou administrando oxigênio suplementar, conforme necessário.
• Assegurar que os dispositivos de ventilação estejam funcionando corretamente e que as vias aéreas do paciente estejam desobstruídas.

 

• Prevenção de complicações:

 

• Evitar movimentos bruscos ou posicionamentos inadequados que possam desencadear complicações, como desconexão de dispositivos médicos, queda da pressão arterial ou lesões físicas.

 

• Monitorar a resposta do paciente a qualquer intervenção realizada durante o transporte e ajustar o plano de cuidados conforme necessário

 

 

• Monitoramento durante o transporte:

 

• Monitore continuamente os sinais vitais do paciente durante o transporte, estando atento a qualquer alteração significativa na condição do paciente.

 

• Esteja preparado para intervir imediatamente em caso de emergência, seguindo os protocolos estabelecidos pela instituição.

 

• Documentação:

 

 

• Registrar todas as intervenções realizadas durante o transporte, incluindo mudanças nos parâmetros vitais, administração de medicamentos e quaisquer incidentes ocorridos durante o procedimento.
• Garantir que todos os registros médicos do paciente acompanhem o paciente durante o transporte para garantir a continuidade dos cuidados.

 

Esses cuidados são essenciais para garantir um transporte seguro e eficaz de pacientes críticos, minimizando o risco de complicações e otimizando os resultados clínicos.

• RECOMENDAÇÕES PARA O MANEJO DO PACIENTE INTRA-HOSPITALAR

 

• Edema Agudo de Pulmão (EAP)

O Edema Agudo de Pulmão (EAP) consiste no extravasamento de líquido para o interior dos espaços alveolares, decorrente de uma ou mais alterações nos mecanismos de Starling, onde há diminuição da pressão oncótica plasmática.

Os principais sintomas são:

• dispnéia de início súbito,
• tosse seca ou com expectoração,
• taquipneia e
• sinais de esforço respiratório.

Para seu tratamento são indicados: monitorização, suporte de oxigênio, elevação de cabeceira, e ventilação não invasiva (VNI).  Como recomendações, sugere-se uma interface adequada, a que melhor se adapte à face do paciente visando melhor eficiência clínica. Na VNI com ventilador mecânico de UTI (microprocessado convencional) utilizar máscara conectada a circuito duplo. Na VNI com ventilador específico utilizar máscara para circuito único. Deve-se usar VNI (BIPAP com EPAP 5-10 e IPAP até 15 cm H2O) e ou CPAP de 5 a 10 cmH2O nos pacientes com Edema Agudo de Pulmão de origem cardiogênica visando diminuir a necessidade de intubação endotraqueal (RR de 0,53 [IC 95% 0,34-0,83]) e redução na mortalidade hospitalar (RR de 0,6 [IC 95% 0,45-0,84]).⁹

São contra-indicações:

• parada respiratória franca ou iminente;
• instabilidade hemodinâmica;
• rebaixamento do nível de consciência (exceto se secundária à retenção de CO2);
• não colaboração com VNI;
• obstrução fixa de via aérea/trauma de face recente;
• inabilidade de proteção à via aérea;
• excesso de secreção em via aérea.

Sugere-se reavaliar o sucesso da VNI entre 60-120min (clínica e gasométrica). Em caso de falha ou contra-indicação avaliar a ventilação invasiva.¹⁰

• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

 

• Definição

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença pulmonar heterogênea caracterizada por sintomas respiratórios crônicos (dispneia, tosse, expectoração, exacerbações) devido a anormalidades das vias aéreas (bronquite, bronquiolite) e/ou alvéolos (enfisema), causando inflamação persistente e obstrução progressiva e irreversível do fluxo aéreo.^{11; 12} 

• Fatores de risco

A DPOC resulta da interação de fatores genéticos e ambientais que podem danificar os pulmões e/ou alterar seus processos normais de desenvolvimento e envelhecimento. São eles:

• Tabagismo;¹¹
• Inalação de partículas e gases tóxicos (p.ex. combustível de biomassa, poluição do ar e partículas ocupacionais)^{11; 13}
• Desenvolvimento pulmonar anormal antes e depois do nascimento (tabagismo materno, prematuridade, baixo peso ao nascer, infecções repetidas na infância e/ou má nutrição).¹³
• Mutações no gene SERPINA1 que levam à deficiência de α-1 antitripsina;
• Baixo nível socioeconômico;¹³
  • Diagnóstico

O diagnóstico é confirmado a partir da espirometria, pela presença de obstrução do fluxo aéreo não totalmente reversível, ou seja, VEF1/CVF < 0,7 pós broncodilatação.¹¹ A gravidade da obstrução ao fluxo aéreo é estabelecida com base no valor do VEF1 (graus GOLD)¹¹. Alguns indivíduos podem apresentar sintomas respiratórios, lesões pulmonares estruturais (p.ex. enfisema) e/ou anormalidades fisiológicas sem obstrução do fluxo aéreo¹¹. Deve-se suspeitar de DPOC em pacientes que apresentem dispneia ao exercício, tosse crônica com ou sem produção de expectoração e/ou história de exposição a fatores de risco para a doença.^{11; 13}

O subdiagnóstico de DPOC na população é em torno de 70 a 80%, portanto, grande parte dos pacientes com a doença não recebe o tratamento adequado. O diagnóstico precoce é importante, pois pode ter um impacto muito significativo na saúde pública.¹¹

• Exacerbação da DPOC

Pacientes com DPOC podem apresentar eventos respiratórios agudos caracterizados pelo aumento dos sintomas respiratórios, chamados exacerbações (E-DPOC).^{11; 13} Esses eventos são caracterizados por dispneia e/ou tosse e expectoração que piora em <14 dias e estão frequentemente associados ao aumento da inflamação local e sistêmica, aumento da produção de muco e aprisionamento aéreo¹¹. Alguns pacientes apresentam outras comorbidades que podem mimetizar e/ou agravar uma exacerbação aguda, sendo importante o diagnóstico diferencial de patologias como pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva e embolia pulmonar.

As exacerbações podem ser prevenidas, requerem tratamento específico e, em alguns casos, podem levar à hospitalização¹³. O agravamento da obstrução ao fluxo aéreo está associado a uma prevalência crescente de exacerbações, hospitalizações e risco de morte¹¹.

• Tratamento da exacerbação da DPOC

Mais do que 80% das exacerbações são tratadas ambulatorialmente com terapias farmacológicas, incluindo broncodilatadores, corticosteroides e antibióticos. Os beta agonistas inalatórios de curta ação, com ou sem anticolinérgicos de curta ação, são recomendados como broncodilatador inicial para tratar uma exacerbação, após, a manutenção com broncodilatadores de ação prolongada deve ser iniciada. Para pacientes com exacerbações frequentes e níveis elevados de eosinófilos, deve-se considerar também o uso de corticosteroides inalatórios¹¹.

Contudo, alguns pacientes em exacerbação precisam de um cuidado mais específico, com necessidade de hospitalização. A hospitalização é indicada nos seguintes casos¹¹:

• Sintomas graves como piora súbita da dispneia em repouso, aumento da frequência respiratória, redução da saturação de oxigênio, confusão e sonolência;
• Insuficiência respiratória aguda;
• Início de novos sinais (p.ex. cianose, edema periférico);
• Falha da resposta ao tratamento medicamentoso inicial;
• Presença de comorbidades graves (p.ex. insuficiência cardíaca);
• Apoio/auxílio domiciliar insuficiente.
  • Classificação quanto à severidade da exacerbação¹¹

Sem insuficiência respiratória: Frequência respiratória (FR) ≤ 24 respirações por minuto (rpm); frequência cardíaca (FC) < 95 batimentos por minuto (bpm), sem uso de músculos respiratórios acessórios; sem alterações do nível de consciência; com melhora da hipoxemia com oxigênio suplementar administrado por máscara de Venturi com uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 24-35%; sem aumento na PaCO2.

Insuficiência respiratória sem risco de vida: FR > 24 rpm; uso de músculos respiratórios acessórios; sem alteração no nível de consciência; melhora da hipoxemia com oxigênio suplementar por máscara de Venturi com FiO2 > 35%; hipercapnia, ou seja, aumento da PaCO2 em comparação com o valor basal ou com aumento de 50-60 mmHg.

Insuficiência respiratória com risco de vida: FR > 24 rpm; uso de músculos respiratórios acessórios; mudanças agudas do nível de consciência; sem melhora da hipoxemia com o uso de oxigênio suplementar por máscara de Venturi ou necessitando de FiO2 > 40%; hipercapnia (PaCO2 aumentada em comparação com o valor basal ou > 60 mmHg) ou presença de acidose (pH ≤ 7,25).

Além do tratamento farmacológico, o manejo hospitalar das exacerbações inclui também o suporte respiratório.

• Oxigenoterapia

Em pacientes com hipoxemia, deve-se ofertar oxigênio suplementar, titulado para uma saturação alvo de 88-92%. Após o início da oxigenoterapia é indicada a coleta da gasometria arterial visando garantir uma oxigenação satisfatória (sem retenção de CO2 e/ou agravamento da acidose)¹¹.

A cânula nasal de alto fluxo (CNAF) têm demonstrado benefícios fisiológicos que melhoram positivamente a oxigenação e os resultados clínicos em pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, reduzindo a frequência respiratória, diminuindo o trabalho respiratório, melhorando as trocas gasosas, entre outros benefícios. Contudo, são necessários mais estudos para demonstrar a efetividade do CNAF nessa população. Ainda, é recomendada a utilização da VNI antes do uso da CNAF em pacientes com DPOC e insuficiência respiratória hipercápnica¹¹.

 

• Meta de Saturação periférica (SpO2) – Manter SpO2 igual ou acima de 90%
• Todo paciente internado em ambiente hospitalar poderá ter indicação ao uso de oxigênio mediante avaliação prévia;
• Iniciar com cateter nasal de baixo fluxo, 1L/min, podendo ofertar até 6L/min neste dispositivo.
• Fluxo acima de 6L/min, utilizar máscara com reservatório não reinalante entre 10-15L/min
• Em pacientes com risco de insuficiência respiratória hipercápnica (DPOC por exemplo), apresentando SPO2 entre 88-92 % em ar ambiente, recomenda-se não iniciar o uso do oxigênio;¹⁴
• Em pacientes com risco de insuficiência respiratória hipoxêmica, recomenda-se que ele tenha um alvo de 92-96%, utilizando o mínimo de O2.
• Caso a oferta de oxigênio ultrapasse valores acima de 6L/min, é recomendado monitorizar e buscar a saturação alvo entre 92-96%;
• Em ar ambiente, se o paciente estiver apresentando SpO2 abaixo de 92%, recomenda-se iniciar a oxigenioterapia;
• Deve-se reduzir o fluxo quando SpO2 acima de 94%.

ROX index

O índice ROX é um instrumento representativo usado em pacientes com CNAF, para avaliar o esforço de respiração.¹⁵

Fórmula: ROX = (SpO2/FIO2) x 100/frequência respiratória¹⁶.

Recomendações:

• Índice ROX ≥4,88 medido 2, 6 ou 12 hs após o início da CNAF está associado a um menor risco de intubação.
• Índice ROX <3,85 = alto risco de falha de CNAF.
• Se ROX de 3,85 a < 4,88, pontuação pode ser repetida 1 ou 2 hs depois para avaliação posterior

 

 

• Ventilação mecânica

Nos casos de aumento do trabalho respiratório e/ou de troca gasosa prejudicada, quando não há contraindicação absoluta, deve-se iniciar a ventilação não invasiva (VNI). A VNI melhora as trocas gasosas e reduz o trabalho respiratório, a necessidade de intubação, a duração da hospitalização e a mortalidade. Embora a VNI seja a primeira escolha de suporte ventilatório em pacientes com insuficiência respiratória aguda hospitalizados por exacerbação da DPOC, a intubação e a ventilação mecânica não devem ser adiadas caso seja necessário^{9; 11}.

 

• Indicações para VNI

• Acidose respiratória (PaCO2 ≥ 45 mmHg e pH ≤ 7.35);
• Dispneia severa com sinais clínicos sugestivos de fadiga muscular respiratória, incluindo aumento do trabalho respiratório, uso de músculos respiratórios acessórios, padrão ventilatório paradoxal ou tiragem intercostal;
• Hipoxemia persistente apesar da suplementação da oxigenoterapia.

 

• Início e manejo da VNI na emergência.¹⁷

1. Posicione o paciente no leito de forma sentada e com ângulo de cabeceira > ou = a 30º para melhor adaptação;
2. Selecione a interface (máscara) que seja adequada ao paciente;
3. Conecte o ventilador a interface, e a interface a face do paciente
4. Ligue o ventilador junto a interface, e faça a conexão da interface a face do paciente;
5. Defina os parâmetros iniciais mais baixos, com IPAP de 0 a 8cmH2O e EPAP de 0 a 4 cm H2O30
6. Ajuste a FIO2 para uma SATO2 acima de 91%
7. Trabalhe com volume corrente em torno de 4 – 6 ml, observando assincronia, o conforto do paciente e os sinais de resolução da IrPa;
8. Continue a verificar a possível existência de vazamentos e ajuste a máscara conforme for necessário;
9. Monitorize os sinais vitais como, frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial e a saturação arterial de O2 durante toda terapêutica;
10. Avalie a possível resolução da causa após 60 minutos quando em Irpa do tipo 1, e 120 minutos quando em IrPa do tipo 2.¹⁸

 

• Indicações para ventilação mecânica invasiva VM¹¹

• Intolerância ou falha na VNI;
• Pós-parada respiratória ou cardíaca;
• Redução do nível de consciência, agitação psicomotora inadequadamente controlada por sedação;
• Aspiração massiva ou vômito persistente;
• Incapacidade de proteção de vias aéreas;
• Instabilidade hemodinâmica grave sem resposta aos fluídos e às drogas vasoativas;
• Arritmia ventricular ou supraventricular grave;
• Risco de vida em pacientes com hipoxemia incapazes de tolerar VNI.

 

• Ventilação mecânica invasiva.

De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica de 2013, no período inicial (48-72 horas) para todas as modalidades de SARA, são recomendados modos controlados, tanto volume (VCV) quanto pressão controlada (PCV).⁹

• Volume corrente para 4-6 ml/kg. Em geral, quanto menor a complacência pulmonar, menor deve ser o volume corrente adotado.
• Mantenha a pressão de platô < 30 cmH2O (1 cmH2O = 0,098 kPa) e a pressão de distensão ≤ 15 cmH2O.
• Defina a PEEP de acordo com o protocolo de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) das Diretrizes Brasileira de Ventilação Mecânica¹¹.
• Frequência respiratória entre 18-25 irpm. A hipercapnia moderada é permitida (pH > 7,20)¹⁹

O recrutamento alveolar melhora a distribuição heterogênea das lesões em pacientes com SDRA. No entanto, pode resultar em graves complicações respiratórias e circulatórias. Sendo assim, não é recomendada rotineiramente essa prática. A avaliação expansibilidade pulmonar deve ser realizada antes da aplicação com os seguintes passos:

Deve ser realizada em modo PCV com pressão de distensão de 15 cmH2O;

• PEEP 10 cmH2O;
• Aumentar o valor da PEEP em 5 cmH2O a cada 2 minutos até atingir 35 cmH2O;
• Baixar o valor da PEEP para 25cmH2O;
• Iniciar manobra de titulação decremental da PEEP em volume controlado;
• A titulação da PEEP decremental está descrita conforme as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica^{9; 20}.

Ao realizar a manobra de recrutamento máximo (MRM), deve-se após o procedimento, medir a complacência estática do sistema respiratório em valores decrementais da PEEP (valores a partir de 23-26 cmH2O até valores mínimos ao redor de 8-12 cmH2O). Os passos decrementais da PEEP são tipicamente de 2 ou 3 cmH2O a cada 4 minutos.

Na MRM, após identificação da PEEP que produz a melhor complacência, ou de dois ou mais passos da PEEP com complacência equivalentes, escolhe-se uma PEEP 2-3 cmH2O acima deste valor no ajuste da ventilação mecânica.

Recomendamos que antes de ajustar o valor da PEEP para o obtido como adequado, procede-se a uma nova MRM, após a qual a PEEP pode ser ajustada diretamente para 2-3 cmH2O acima do valor encontrado como melhor complacência na titulação decremental.

 

• RECOMENDAÇÕES PARA O ATENDIMENTO DE PACIENTES GESTANTES ATINGIDAS POR EVENTOS CLIMÁTICOS EXTREMOS, ^{21; 22; 23; 24}

Durante catástrofes climáticas, gestantes se tornam mais vulneráveis às urgências e emergências. Estas circunstâncias levam a uma probabilidade maior da mulher e do feto desenvolver complicações que favoreçam o óbito. Neste contexto, é fundamental que o fisioterapeuta identifique sinais e sintomas que sugiram risco, realize o pronto atendimento, a avaliação do quadro e encaminhe para alternativas de suporte disponíveis.

• RISCO OBSTÉTRICO, INFECÇÃO E CHOQUE SÉPTICO, (SINAIS E SINTOMAS), O ABORTAMENTO INFECTADO:

Considerar a possibilidade de aborto séptico quando uma mulher em idade reprodutiva apresenta atraso menstrual, sangramento vaginal, acompanhado de dor abdominal e febre. Outros sinais e sintomas podem ocorrer dependendo da gravidade do caso:

• sudorese/calafrios;
• taquicardia/taquisfigmia/taquipnéia;
• hipotensão arterial;
• cianose;
• icterícia;
• agitação/obnubilação;
• choque séptico.

 

 

• SEPSE:

O quadro sistêmico decorrente de uma infecção clinicamente evidente, manifestado por duas ou mais das seguintes condições:

• taquipnéia (> 20 inspirações/min.);
• taquicardia (> 90 batimentos/min.);
• alteração da temperatura corporal, seja hipertermia > 38,0ºC ou hipotermia <36,0ºC;
• síndrome séptica: Síndrome séptica é um quadro de sepse com evidências de hipoperfusão dos órgãos-alvo (hipóxia, acidose, oligúria);
• choque séptico é um quadro de síndrome séptica com hipotensão (pressão sistólica < 90 mmHg ou queda em relação ao nível normal do paciente > 40 mmHg).

 

• PNEUMONIA:

As pneumonias trazem risco à vida da gestante quando ocorrem próximo ou na ocasião do parto. São sinais e sintomas de pneumonia:

• tosse;
• febre;
• dor torácica;
• produção de escarro (escarro ferruginoso ou amarelado);
• dispnéia;
• taquicardia;
• taquipnéia;
• incursão respiratória diminuída;
• dor pleurítica;
• macicez ;
• crepitação inspiratória.

 

• HIPERTENSÃO ARTERIAL
  • HIPERTENSÃO ARTERIAL AGUDA:

Define-se como crise hipertensiva a presença de pressão arterial diastólica acima de 110 mmHg. A Hipertensão Arterial Aguda pode ser identificada pelo aumento abrupto nos níveis pressóricos basais independentemente dos valores absolutos.

Técnica recomendada para aferição da pressão arterial na gravidez: 

• esfigmomanômetro calibrado e manguito de tamanho adequado ao diâmetro do braço;
• prévio repouso da gestante (se for possível 25 minutos ou mínimo 5 minutos), braço sem blusa apertada para não reduzir o retorno venoso;
• posição da gestante: deitada em decúbito lateral esquerdo a 15 ou 30 graus e tomada a pressão no braço superior no nível do coração ou ainda sentada e o braço posicionado e apoiado horizontalmente no nível do coração;
• a tomada da pressão arterial deve ser sempre na mesma posição (sentada ou decúbito lateral esquerdo) e nunca em posição supina;
• deve-se repetir a medida após 5 minutos.

 

• ECLAMPSIA:

A eclâmpsia é definida pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas e/ou coma, como manifestação do envolvimento cerebral na pré-eclâmpsia grave, não relacionadas a qualquer outra condição patológica.

Quadro Clínico:

Em geral, é precedida por cefaleia, alterações visuais, agitação psicomotora e hiper-reflexia, podendo estar associada a outras queixas, como dor epigástrica, náuseas e vômitos (Síndrome Hellp). A frequência respiratória após a convulsão eclâmptica fica aumentada, podendo chegar a 50 ou mais movimentos por minuto.

A presença de cianose, torpor e febre de 39ºC ou mais, são sinais de mau prognóstico, pois frequentemente se relacionam à hemorragia do sistema nervoso central. Após a ocorrência da convulsão, nas formas anteparto, não é incomum observar-se início de trabalho de parto, e nas formas intraparto, pode haver evolução rápida do trabalho de parto.

 

• HEMORRAGIAS
  • PLACENTA PRÉVIA E ACRETISMO PLACENTÁRIO:

Consiste na implantação da placenta e seu desenvolvimento no segmento inferior do útero, situando-se antes da apresentação. O sangramento é principal sintoma de placenta prévia, podendo ser repetitivo, progressivo, de maior gravidade em cada novo episódio e indolor.

 

• DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) E COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CID):

O descolamento prematuro da placenta (DPP) normalmente implantada é a separação abrupta da placenta antes do parto do concepto, ocorrendo em gestação de 22 semanas ou mais.

Sinais e sintomas:

• palidez cutânea e mucosa;
• hipotensão;
• queda do débito urinário.

Em pacientes previamente hipertensas, o nível pressórico ao exame inicial pode parecer falsamente normal, dor abdominal de intensidade variável, irritabilidade, sensibilidade e/ou hipertonia uterina, hemorragia externa na maioria dos casos.

• ROTURA UTERINA:

Ocorre rotura completa ou incompleta da parede uterina, que ocorre sobretudo além da 28ª semana gestacional e durante o trabalho de parto, precedida, em sua maioria, por quadro clínico de iminência de rotura uterina, o que facilita sua prevenção.

Sinais de rotura uterina instalada:

• dor abrupta e lancinante no hipogástrio, seguida de acalmia dolorosa transitória;
• hemorragia (interna e/ou externa);
• choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia;
• sinais de irritação peritonial;
• paralisação do trabalho de parto;
• deformidades abdominais (útero vazio e feto fora da cavidade – rotura completa), feto “superficial” e com ausculta em geral negativa.

 

• HEMORRAGIA INTRACRANIANA:

Hemorragia intracraniana (HIC) é uma importante causa de mortalidade materna. Quando a HIC ocorre em pacientes com eclâmpsia, em geral ela não coincide com o início das convulsões, manifestando-se, em geral, após um intervalo de aproximadamente 6 horas.

• cefaleia pulsátil de início súbito;
• náuseas e vômitos;
• tontura;
• diplopia;
• perda súbita da consciência;
• sinais de irritação meníngea;
• sinais de paralisia de nervos cranianos;
•  

 

• DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:

O descolamento prematuro da placenta (DPP) normalmente implantada é a separação abrupta da placenta antes do parto do concepto, ocorrendo em gestação de 22 semanas ou mais.

Quadro Clínico:

• palidez cutânea e mucosa, hipotensão, queda do débito urinário;
• dor abdominal de intensidade variável;
• irritabilidade, sensibilidade e/ou hipertonia uterina;
• hemorragia externa na maioria dos casos;
• Se ocorrer trabalho de parto, sua evolução geralmente é rápida, independentemente da idade gestacional. Havendo hipertonia uterina, as contrações do trabalho de parto podem não ser percebidas;
• Frequência cardíaca fetal (FCF) geralmente indica anormalidades de vários tipos (desacelerações transitórias, desacelerações tardias, bradicardia, taquicardia, perda de variabilidade).

Nas formas graves o quadro clínico é clássico, com dor abdominal, hipertonia e sangramento, levando a quadro de choque, presença de coagulopatia e alta mortalidade fetal.

 

• CARDIOPATIAS
  • EDEMA AGUDO DO PULMÃO:

As manifestações clínicas são dependentes da quantidade de líquido acumulada nos pulmões.

Quadro moderado: tosse seca e persistente, taquicardia, taquipneia e poucos estertores crepitantes pulmonares. O RX de tórax pode mostrar apenas aumento da trama vascular, com acentuação da circulação no ápice e ingurgitamento das artérias pulmonares. A gasometria é normal ou evidencia alcalose respiratória.

Quadro grave: tosse produtiva, franca dispnéia, estertoração até ápice pulmonar, secreção rósea e bolhosa pela boca e nariz. RX de tórax mostra opacidade pulmonar difusa e a gasometria arterial evidencia hipoxemia, retenção de CO2 e, nos casos mais graves, acidose respiratória.

 

• HIPERTENSÃO PULMONAR:

Define-se hipertensão arterial pulmonar, através de diagnóstico ecocardiográfico, quando a pressão sistólica nesse vaso é maior que 30 mmHg e a pressão média é superior a 20 mmHg, estando a resistência pulmonar acima de 3U/m2 de superfície corpórea. O quadro clínico caracteriza-se por:

• dispneia progressiva e acentuada;
• fenômeno de Raynaud;
• artralgia;
• cianose;
• limitação física importante;
• fraqueza;
• dor torácica;
• síncope ao esforço.

 

• INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO:

A maior mortalidade ocorre no 3º trimestre ou próximo do parto (até 2 semanas), chegando a 50%. O fisioterapeuta deve atentar-se para o relato de dor torácica. A dor da isquemia miocárdica é retroesternal ou precordial, em aperto ou peso, com duração superior a 30’, podendo irradiar-se para pescoço, mandíbula, dorso, ombro ou braço, desencadeada pelo exercício e aliviada pelo repouso e pelo uso de nitrato sublingual.

 

• DISTÚRBIOS TROMBOEMBÓLICOS
  • TROMBOSE VENOSA PROFUNDA:

Na gravidez o diagnóstico clínico da TVP é pouco específico: a presença de edema e dilatações venosas podem confundir a suspeita.  Manifestações clínicas:

• dor intensa no local;
• edema, que determina o aumento da circunferência do membro;
• aumento da temperatura cutânea;
• dor provoca à compressão;
• empastamento muscular;
• presença de circulação colateral.

 

• EMBOLIA PULMONAR:

A embolia pulmonar, ou seja, a presença de coágulos sanguíneos em ramos do leito vascular pulmonar, é a principal complicação da TVP.  É a principal causa de morte entre as complicações pulmonares no ciclo gravídico-puerperal. São manifestações clínicas da embolia pulmonar:

• dispneia súbita e intensa;
• dor torácica;
• taquipneia/taquicardia;
• tosse;
• hemoptise;
•  

 

• PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA:

Efeitos da gestação na ressuscitação: Durante a PCR, as alterações fisiológicas da gravidez somadas a tendência à hipóxia, tornam mais difícil a ressuscitação. Além disso, os mecanismos compensatórios diminuem o fluxo placentário, levando à acidose fetal.

Os cuidados cardiológicos de emergência são recomendados para gestante. Na 2ª metade da gravidez, a massagem cardíaca é menos efetiva em virtude das alterações causadas pela compressão aorto-cava pelo útero aumentado. A resposta alterada da grávida às drogas e as alterações do trato gastrointestinal também afetam a ressuscitação.

 

• ASMA AGUDA GRAVE:

Asma aguda grave é aquela que em 30 – 60 minutos não responde ao tratamento de ataque da crise.

O quadro clínico é caracterizado por:

 

• sibilos, tosse, dispneia de caráter episódico repetitivo relacionada com alérgenos ambientais, esforço físico ou mudança de temperatura.
• cianose, pulso paradoxal e alterações do sensório podem indicar a necessidade de intubação e ventilação mecânica imediata.

 

• RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES NEUROMUSCULOESQUELÉTICAS EM GESTANTES

A etiologia e a patogênese das dores musculoesqueléticas na gravidez não são completamente claras e são multifatoriais, podendo estar relacionadas a fatores biomecânicos, traumáticos, metabólicos, genéticos, degenerativos e psicossociais. Durante uma catástrofe ambiental, o impacto emocional, aliado ao impacto social, aumenta a vulnerabilidade das gestantes à dores do sistema musculoesquelético.

O papel do fisioterapeuta é fundamental para prevenção e tratamento dos quadros álgicos. A abordagem fisioterapêutica consiste em:

 

• identificar posturas e atividades que podem favorecer ou exacerbar as queixas;
• orientar e treinar posições e padrões de movimentos adequados;
• prescrever a cinesioterapia a partir da avaliação individualizada da gestante;
• utilizar/recomendar uso de calor superficial ou gelo para promover alívio das dores;
• realizar massagem e técnicas manuais que promovam relaxamento muscular e liberação de opióides endógenos;
• realizar e orientar técnicas de relaxamento global;
• utilizar a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) para alívio de dores;
• recomendar órteses, como a cinta pélvica e estabilizadores de punho.
• RECOMENDAÇÕES PARA O ATENDIMENTO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS ATINGIDOS POR EVENTOS CLIMÁTICOS EXTREMOS, ^{25; 26; 27; 28; 29}

Após eventos de alagamento é comum a contaminação das caixas d’água e em muitos bairros seguirão com falta saneamento. As enchentes podem contaminar as redes de abastecimento, por isso é preciso ficar atento aos sintomas de toda a população local. Além de infecções de pele, a água contaminada pode gerar afecções gastrointestinais e esses quadros podem complicar com o risco mais elevado de desidratação nessa população.

 

• Desidratação:

A criança pode evoluir com vômito e diarreia, o que eleva o risco da desidratação, que pode ser fatal nessa população. Choro sem lágrimas, urina escurecida e diarreia líquida são sinais que a criança precisa de hidratação com urgência, de preferência endovenosa.

 

• Hepatite A:

Com a ingestão de líquido ou alimentos contaminados, há o risco de contrair a hepatite A, que se manifesta com sintomas como febre, astenia, vômitos, mal-estar, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes esbranquiçadas. Entretanto, muitas vezes os sintomas são leves ou inexistentes. O cuidado com água e alimentos também ajuda a prevenir diarreia e outras doenças.

 

• Leptospirose:

Doença infecciosa febril aguda que é transmitida a partir da exposição direta ou indireta à urina de animais, principalmente ratos, bastando o contato com a pele. Os sintomas podem ser observados até 15 dias após o contágio, portanto o paciente pode estar assintomático inicialmente.

É preciso que pais e responsáveis fiquem atentos aos sintomas:

• febre alta,
• dor generalizada,
• calafrios,
• dores articulares e musculares,
• diarreia,
• náusea ou vômito,
• fadiga,
• dor de cabeça e garganta,
• irritação na pele,
• olhos avermelhados e tosse.

 

• Leptospirose – forma pulmonar:

Caracteriza-se por hemorragia pulmonar maciça e costuma ser precedida pelo quadro clínico habitual da doença seguido por sintomas respiratórios, (taquidispneia, tosse, escarros hemoptoicos e hemoptise) que rapidamente evoluem para insuficiência respiratória aguda (IRpA). Esta forma é extremamente grave e comumente fatal.

Dentre as complicações destacam-se:

• hemorragias graves,
• insuficiência renal aguda,
• insuficiência respiratória,
• arritmias cardíacas,
• miocardite, rabdomiólise,
• insuficiência cardíaca congestiva,
• uveíte e
• pancreatite aguda.

 

• Bronquiolite Viral Aguda:

Além do vírus sincicial respiratório (VSR), existem outros agentes que podem causar a bronquiolite e são eles:

• rinovírus,
• metapneumovírus humano,
• parainfluenza tipo 3,
• influenza,
• adenovírus,
• coronavírus e
• boca vírus humano.

Ocorre um processo inflamatório intenso das vias aéreas, principalmente em bronquíolos, apresentando episódios de sibilância, com sintomas de infecção respiratória viral, que pode estar associada à hipoxemia grave, ao maior tempo de hospitalização e à maior chance de reinfecções.

Devido ao epitélio necrótico, ao emaranhado de fibrina e ao alagamento mucoso nos brônquios, o lúmen diminui, principalmente durante a expiração. Com essa obstrução parcial ou até total, surgem áreas de hiperinsuflação, atelectasias e aprisionamento aéreo. A bronquiolite costuma piorar do quarto ao quinto dia de ciclo do vírus.

Sintomas:

• febre baixa,
• tosse leve e
• coriza

Posteriormente, o quadro de via aérea superior começa a evoluir para via aérea inferior, apresentando desconforto respiratório com uso de musculatura acessória, aumento da frequência respiratória, sibilos e até estertores (grossos e finos), além de tiragem subdiafragmática, intercostal, supraclavicular/fúrcula e batimento de asa nasal.

 

Diagnóstico: É clínico, baseado em história e exame físico. Raio-X e hemograma podem ser utilizados para investigação de complicações ou afastar diagnósticos diferenciais. A maioria das crianças com BVA apresentam imagens radiográficas normais ou achados característicos, como hiperinsuflação, espessamento peribrônquico e atelectasia.

 

Tratamento: É controverso. Há várias propostas terapêuticas descritas, refletindo a ausência de evidência clara para um único tratamento eficaz. A conduta inicial da criança com BVA no PS, que é comprovada cientificamente, é focada nas medidas gerais, como monitorização, controle de temperatura e manutenção da tranquilidade da criança e familiares. Tais condutas causam diminuição do turbilhonamento do fluxo aéreo pulmonar que ocorre devido a agitação.

A lavagem nasal com SF0,9% em temperatura ambiente ou morno é outra conduta apropriada pois a BVA é doença que causa aumento importante das secreções da via aérea superior, e como lactentes são respiradores nasais, a presença de secreção interfere com a habilidade da criança em respirar e se alimentar.

A aspiração de secreção da via aérea também pode ser benéfica no aspecto de melhorar o padrão respiratório e aceitação alimentar, porém, ao ser aspirada, a criança fica mais irritada, tende a chorar mais, além de muitas vezes piorar o edema nasal pelo atrito com a sonda.

 

Suplementação de O2: quando houver hipoxemia (saturação de O2 menor que 92%) ou esforço respiratório considerável. Entretanto, sugere-se maior permissividade quanto ao alvo da oximetria, aceitando saturação de até 90%. Porém, essas crianças podem precisar de maior pressão na via aérea, possibilitando utilizar menor FiO2, já que altas taxas de fornecimento de O2 podem levar a lesão pulmonar por formação de radicais livres e induzir ao desenvolvimento de atelectasia. Sendo assim, outra forma de fornecimento de oxigênio que tem sido usada mais amplamente é o Cateter Nasal de Alto Fluxo (CNAF).

CPAP: Seu uso é contraditório, que apesar de evitar o colapso da via aérea, deveria levar à melhora do padrão respiratório e da troca gasosa, não há estudos com metodologia de boa qualidade que suportem o uso desse método em crianças com BVA. Recentemente, foi demonstrado que o uso de CPAP e CNAF em neonatos possuem a mesma taxa de falha ao tratamento. Quando ocorre a falência respiratória, pode ser necessária a ventilação mecânica invasiva.

 

• Outras infecções

Existe uma maior preocupação quando o nível da água baixa e fica a lama e, aí sim, o risco aumenta para contaminação. Nesse caso, existe risco de infecções por cólera, doença bacteriana infecciosa intestinal aguda; febre tifoide, outra doença bacteriana transmitida por alimentos e água contaminados; diarreias de repetição por uma série de protozoários, como giardia; além de uma série de outras doenças, que tem como principal manifestação a gastroenterite.

 

Referências

 

¹                      BRASIL, N. G. O que são eventos climáticos extremos e por que eles são tão perigosos? , 2024-05-10 2024.  Disponível em: < https://www.nationalgeographicbrasil.com/meio-ambiente/2024/05/o-que-sao-eventos-climaticos-extremos-e-por-que-eles-sao-tao-perigosos >.

 

²                      WHO. Hospital Preparedness for Epidemics. Suíça,  2014.  Disponível em: < https://www.who.int/publications/i/item/hospital-preparedness-for-epidemics >. Acesso em: 15/05/2024.

 

³              American College of Surgeons – Stop the Bleed®

 

⁴                      PHTLS Prehospital Trauma Life Support. Comitê do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) em cooperação com o Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões. 10ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2023.

 

⁵                      The Hartford Consensus III: Implementation of Bleeding Control, July 1, 2015.

 

⁶         ROSSAINT, Rolf et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma. Critical Care, v. 27, n. 1, p. 80, 2023.

 

⁷                      SZPILMAN, D. D. Manual de Emergências Aquáticas – SOBRASA 2024.

 

⁸                      FEITOSA, S. Instruções para o transporte terrestre, aéreo e aquaviário de pacientes críticos porfisioterapeutas. AEROESPACIAL, A.-A. B. D. F. Brasil 2024.

 

⁹                      BARBAS, C.  et al. Diretrizes brasileiras de ventilação mecânica. 2013. Associação de Medicina Intensiva Brasileira e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, p. 1-140,  2013.  

 

¹⁰                   ZANCANER, L. F.; CATTO, L. F. B. Edema Agudo de Pulmão na Sala de Urgência. Revista Qualidade Hospital de Clínicas de Ribeirão Preto,  2018   Disponível em: < https://www.hcrp.usp.br/revistaqualidadehc/edicaoselecionada.aspx?Edicao=6 >.

 

¹¹                   CHRONIC, G. I. F.; (GOLD), O. L. D. Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2024 Report.,  2024.  

 

¹²                   KIM, V.; CRINER, G. J. Chronic Bronchitis and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 187, n. 3, p. 228-237, 2013-02-01 2013. ISSN 1073-449X.  Acesso em: 2024-05-16T02:59:53.

 

¹³                   AGUSTI, A.  et al. GOLD COPD DOCUMENT 2023: a brief update for practicing cardiologists. Clinical Research in Cardiology, v. 113, n. 2, p. 195-204, 2024-02-01 2024. ISSN 1861-0684.  Acesso em: 2024-05-16T03:01:07.

 

¹⁴                   GOTTLIEB, J.  et al. German S3 Guideline: Oxygen Therapy in the Acute Care of Adult Patients. Respiration, v. 101, n. 2, p. 214-252, 2022-01-01 2022. ISSN 0025-7931.  Acesso em: 2024-05-13T23:14:15.

 

¹⁵                   FUENTES, Y. V.  et al. Índice de Oxigenação Respiratória prevê falha de pós-extubação com cânula nasal de alto fluxo em pacientes de unidade de terapia intensiva: estudo de coorte retrospectivo. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 34, n. 3, 2022-01-01 2022. ISSN 0103-507X.  Acesso em: 2024-05-15T12:21:54.

 

¹⁶                   HOLANDA, M. Fórmulas e parâmetros úteis em VM. Brasil,  2024.  Disponível em: < https://xlung.net/manual-de-vm/formulas-e-parametros-uteis-em-vm >. Acesso em: 15/05/2024.

 

¹⁷                   MP, O. J. Suporte Ventilatório na Sala de Emergência. Da oxigenioterapia a ventilação mecânica na PCR 2024.

 

¹⁸                   MP, O. J.; LM, A.; GG, M. Fisioterapia nas unidades de  emergência e de pronto atendimento. In: ARTMED (Ed.). PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 8. Porto Alegre: Artmed Panamericana, v.1, 2017.  p.11-49.  (Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva;).

 

¹⁹                   MELLO, M. C. R.; GUIMARÃES, H. P. Manual de Ventilação Mecânica. 1.   2021. 607 ISBN 978-65-86098-43-3. 

 

²⁰                   GASPERINI, L.  et al. RECOMENDAÇÕES PARA O ATENDIMENTO DE PACIENTES SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE COVID-19 PELOS FISIOTERAPEUTAS NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA.  2020.  

 

²¹                   BARACHO, E.  et al. Avaliação e Intervenção da Fisioterapia na Gravidez. In: KOOGAN, G. (Ed.). Fisioterapia Aplicada à Saúde da Mulher. 6. Rio de Janeiro   2018.   ISBN 9788527732642.

 

²²                   BARACHO; S, M. L. Atuação do Fisioterapeuta no Ciclo Gravídico-Puerperal. In: BEM, M. (Ed.). Tratado do Especialista em Cuidado Materno-Infantil com Enfoque em Amamentação. Belo Horizonte, v.2, 2023.  

 

²³                   SAÚDE, S. D. P. D. Urgências e Emergências Maternas: guia para diagnóstico e conduta em situações de risco de morte materna. MULHER, Á. T. D. S. D. Brasília: Ministério da Saúde 2020.

 

²⁴                   RENDE, L. V. Atuação do Fisioterapeuta nas Síndromes Hipertensivas na Gravidez. In: KOOGAN, G. (Ed.). Fisioterapia Aplicada à Saúde da Mulher. 6. Rio de Janeiro, 2018      ISBN 9788527732642.

 

²⁵                   OFFICE., G. A. Progress on many high-risk areas, while substantial efforts needed on others. 2017.

 

²⁶                   US; COMMERCE, D. O. Administrative Record Upon Which the Secretary of Commerce Decided to Reinstate a Question Concerning Citizenship on the 2020 Decennial Census. COMMERCE, U. D. O. 2018.

 

²⁷                   FERREIRA  et al. Diretrizes para diagnóstico e tratamento de leptospirose. : Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho: 1-10 p. 2010      

 

²⁸                   GANAN, C. S. Avaliação dos tratamentos empregados em casos de Bronquiolite Viral Aguda diagnosticados no Pronto Socorro Pediátrico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – Estudo retrospectivo de 5 anos.

 

²⁹                   RAMOS, M. A. Protocolo assistencial de bronquiolite na emergência pediátrica.